ANEXO N° 01 Ficha de Registro y Notificación de Accidente de Trabajo y Enfermedad Relacionada al Trabajo
REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (DS Nº 009 – 2005 – TR)
Año:		Mes:

MARCAR CON UN (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado por el Centro Médico Asistencial y/o Servicio de Salud Ocupacional)
AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO		AVISO DE ENFERMEDADES RELACIONADAS AL TRABAJO
FECHA DE PRESENTACION	--
I. DATOS DEL EMPLEADOR   RAZON SOCIAL   RUC     DOMICILIO PRINCIPAL     DEPARTAMENTO:   PROVINCIA :   DISTRITO:   ACTIVIDAD ECONOMICA   CIIU     Nº DE TRABAJADORES   COD. PROV. y Nº TELÉFONO
II. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA DONDE EJECUTA LAS LABORES   RAZON SOCIAL   RUC     DOMICILIO PRINCIPAL     DEPARTAMENTO:   PROVINCIA :   DISTRITO:   ACTIVIDAD ECONOMICA   CIIU     Nº DE TRABAJADORES   COD. PROV. y Nº TELÉFONO