EVALUACION MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES

(mayor a 2,500 m.s.n.m)

DATOS PERSONALES   Apellidos: Nombres:     Documento de Identidad     Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa)     Edad   Sexo   Masculino      Femenino    Dirección     Empleador:     Actividad a Realizar:

FUNCIONES VITALES                         FC x min   PA / mmHg :FR x min IMC kg/m2 Sat O2 %   El/la paciente a presentado en los últimos 6 meses: •    Anemia No     Si     •    Cirugía mayor reciente No     Si     •    Desórdenes de la coagulación, trombosis, etc. No     Si     •    Diabetes Mellitus No     Si     •    Hipertensión Arterial No     Si     •    Embarazo (FUR: ) No     Si     •    Problemas neurológicos:Epilepsia , desmayo, vértigo, etc. No     Si     •    Infecciones recientes (especialmente oídos, nariz , garganta) No     Si     •    Obesidad Mórbida (IMC mayor de 35 m/kg2) No     Si     •    Problemas Cardíacos: Marcapasos, coronariopatía, etc. No     Si     •    Problemas Respiratorios: Asma, EPOC, etc. No     Si     •    Problemas Oftalmológicos: Retinopatía, glaucoma, etc. No     Si     •    Problemas Digestivos: Úlcera péptica, hepatitis, etc. No     Si     •    Apnea del Sueño No     Si     •    Otra contraindicación médica importante No     Si     •    Alergias   No     Si     •    Uso de medicación actual   No     Si

Por lo que certifico que EL/LA paciente se encuentra APTO ( ) para ascender a grandes altitudes, sin embargo, no aseguramos la respuesta durante el ascenso ni durante su permanencia.

Observaciones:

DATOS DEL MÉDICO   Apellidos: Nombres:     Dirección   Jr. Jaen 211 - Segundo Piso - Tumbes Tumbes - Tumbes   CMP:     Fecha (dd/mm/aa)   24-01-2025   Firma y Sello                     Firma del trabajador