F 07
EVALUACION MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(mayor a 2,500 m.s.n.m)

DATOS PERSONALES           APELLIDOS Y NOMBRES     FECHA DE EXAMEN     FECHA DE NACIMIENTO     EDAD   años   N° DNI / CE     SEXO   M     F    DIRECCION     EMPRESA     ACTIVIDAD A REALIZAR

ANTECEDENTES: Ud. presenta o ha presentado en los ultimos 6 meses: NO SI Anemia o Policitemia Cirugía mayor reciente (3 meses) Desórdenes de la coagulación, trombosis, etc. Diabetes Mellitus Hipertensión Arterial Embarazo Problemas neurológicos:epilepsia , desmayo, vértigo, etc. Infecciones recientes (especialmente oídos, nariz , garganta) Obesidad Mórbida(IMC mayor de 35 m/kg2) Problemas Cardiacos: angina, insuficiencia cardiaca, marcapasos, coronariopatía, etc. Problemas Respiratorios: asma, EPOC, etc. Problemas Oftalmológicos: retinopatía, glaucoma, etc. Problemas Digestivos: úlcera péptica, hepatitis, etc. Apnea del Sueño Otra condición médica importante Alergias   Uso de medicación actual

FUNCIONES VITALES FC x min FR x min PA / mmHg Sat O2 %         Peso: kg Talla: . m IMC kg/m2

Adjuntar Informe de electrocardiograma (en mayores de 40 años o con criterio clínico) y resultados de laboratorio de ser necesario.

Por la presente certifico que EL/LA trabajador(a) se encuentra     APTO (  )     NO APTO (  ) para ascender a grandes altitudes; sin embargo, no aseguremos la respuesta durante el ascenso ni durante su permanencia.

Observaciones:

Firma del trabajador       Firma y Sello del Médico Especialista     Datos del Formato: Versión 01, Fecha: 18 de Diciembre 2012