| DATOS PERSONALES |
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Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa) |
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Sexo |
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 Masculino |
Femenino |
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| ANTECEDENTES |
SI |
NO |
ANTECEDENTES |
SI |
NO |
| ACROFOBIA |
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DIABETES NO CONTROLADA |
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| AGORAFOBIA |
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INSUFICIENCIA CARDIACA |
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| CONSUMO DE ALCOHOL |
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HIPERTENSION ARTERIAL NO CONTROLADA |
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| CONSUMO DE DROGAS |
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ARRITMIAS |
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| CONSUMO DE MEDICAMENTOS |
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OTRAS ALTERACIONES CARDIOVASCULARES |
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| ENFERMEDAD PSIQUIATRICA |
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AMETROPIA DE LEJOS |
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| ANTECEDENTES DE TEC |
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ESTEROPSIA ALTERADA |
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| CONVULSIONES Y EPILEPSIA |
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ASMA BRONQUIAL NO CONTROLADA |
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| VERTIGOS |
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PATRÓN OBSTRUCTIVO MODERADO O SEVERO |
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| MAREOS |
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HIPOACUSIA SEVERA |
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| SINCOPE |
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RECIBIO ENTRENAMIENTO PARA TRABAJO EN ALTURA |
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| MIOCLONIAS |
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PADECE CLAUSTROFOBIA |
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| ACATISIA |
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ANTECEDENTES DE ACCIDENTES DE TRABAJO |
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| CEFALEAS / MIGRAÑA |
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ALERGIAS |
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| COMENTARIOS Y OBSERVACIONES |
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| EXAMEN MÉDICO ESPECIFICO |
SI / NORMAL |
NO / ANORMAL |
| TIMPANOS |
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| AUDICIÓN |
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| SUSTENTACIÓN EN UN PIE POR 15'' |
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| CAMINAR LIBRE SOBRE RECTA DE 3 M (SIN DESVIO) |
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| LIMITACIÓN EN FUERZA O MOVILIDAD DE LAS EXTREMIDADES |
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| DIADICOQUINESIA DIRECTA |
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| DIADICOQUINESIA CRUZADA |
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| NISTAGMUS |
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| OBSERVACIONES |
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| APTITUD PARA LABORAR POR ENCIMA DE 1.8 METROS SOBRE EL SUELO: |
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APTO
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NO APTO
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APTO CON RESTRICCIONES |
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| DATOS DEL MÉDICO |
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Dirección |
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Jr. Jaen 211 - Segundo Piso - Tumbes
Tumbes - Tumbes |
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