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| AUDIOMETRÍA |
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| Código: |
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Ficha Audiológica |
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Audiometría |
Marca: |
| Fecha: |
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EXAMEN |
Pre-ocupacional |
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Periodica |
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Modelo: |
| Retiro |
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Otro |
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Calibración: y 24-01-2025 |
| Apellidos y Nombres: |
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| Edad: |
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Sexo: |
F  M |
Empresa: |
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| Ocupación |
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Años de Trabajo |
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Tiempo total de exposición
total ponderado 8h/d |
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| Uso de Protectores Auditivos |
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Tapones |
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Orejeras |
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Apreciación
del
ruido |
Ruido muyintenso |
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Ruido
moderado |
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Ruido no molesto |
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| 1.- ANTECEDENTES OTOLÓGICOS: |
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2.- ENFERMEDAD ACTUAL: |
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SI |
NO |
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| Otitis |
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SINTOMAS |
SI |
NO |
| TEC |
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Disminución de la audición |
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| Paperas, Sarampión |
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Dolor de oídos |
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| Uso de Ototóxicos |
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Zumbido |
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| Servicio militar |
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Mareos |
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| Sociacusia |
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Otros (especificar) |
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Audiometría anterior |
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CONCLUSIONES:
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| Nombre del profesional que realiza la audiometría |
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Nombre del Médico |
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