AUTORIZACIÓN PARA EXAMEN DE DROGAS

Fecha Hora Ciudad TUMBES

Yo, de años de edad, con documento de identidad N° , trabajador ( ) o postulante ( ) de la Empresa    autorizó a CENTRO MÉDICO VITALUZ BURCAL para que se me realice el examen de drogas en orina según los protocolos establecidos y que los resultados se entreguen directamente a la Empresa. Además declaro que la información que brindaré a continuación es verdadera.

¿Sufre alguna enfermedad? No Si   ¿Cuál(es)? ¿Consume regularmente algún medicamento? No Si   ¿Cuál(es)? ¿Consume regularmente mate de coca? No Si ¿Cuándo consumió la última vez?   Fecha:   Hora: ¿Chaccha o mastica hoja de coca? No Si ¿Cuándo masticó por última vez?   Fecha:   Hora:

Firma y huella del trabajador o postulante evaluado   Notas: