| NOMBRE: |
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| EMPRESA: |
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| EDAD: |
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FECHA DE NACIMIENTO: |
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| SEXO: |
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TIPO DE XAMEN: |
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| PESO: |
Kg |
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| TALLA: |
cm |
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| LUGAR DE NAC.: |
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| Preguntas para todos los candidatos a espirometria (Relacionados a criterios de exclusión) |
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SI |
NO |
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| 1 |
¿Tuvo algún desprendimiento de retina o una operación(cirugía) de los ojos, tórax o abdomen en los últimos 3 meses? |
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| 2 |
¿Ha tenido algún ataque al cardíaco o infarto al corazón en los últimos 3 meses? |
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| 3 |
¿Ha estado hospitalizado(a) por cualquier otro problema del corazón en los últimos 3 meses? |
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| 4 |
¿Está usando medicamentos para la tuberculosis, en este momento? |
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| 5 |
¿En caso de ser mujer está Ud. Embarazada actualmente? |
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| Para ser llenado por el personal que realiza la prueba |
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SI |
NO |
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SI |
NO |
| 6 |
Hemoptisis |
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12 |
Infarto reciente |
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| 7 |
Neumotorax |
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13 |
Inestabilidad CV |
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| 8 |
Traqueostomía |
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14 |
Fiebre, nausea, vomito |
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| 9 |
Sonda Pleural |
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15 |
Embarazo avanzado |
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| 10 |
Aneurisma Cerebral, abdominal o tórax |
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16 |
Embarazo complicado |
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| 11 |
Embolia pulmonar |
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PREGUNTAS PARA TODOS LOS ENTREVISTADOS QUE NO TIENEN LOS CRITERIOS DE
EXCLUSIÓN Y QUE POR LO TANTO DEBEN HACER LA ESPIROMETRÍA |
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SI |
N0 |
| 1. |
¿Tuvo una infección respiratoria (resfriado) en las últimas 3 semanas? |
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| 2. |
¿Tuvo una infección en el oído en las últimas 3 semanas? |
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| 3. |
¿Uso aerosoles (sprays inhalados) o nebulizaciones con broncodilatadores, en las últimas 3 horas? |
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| 4. |
¿Ha usado algún medicamento broncodilatador en las últimas 8 horas? |
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| 5. |
¿Fumó (cualquier tipo de cigarro), en las últimas dos horas. SI?
()
¿Cuántos?
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| 6. |
¿Realizó algún ejercicio físico fuerte (como gimnasia, caminata o trotar) en la última hora? |
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| 7. |
¿Comió en la úlltima hora? |
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| Firma del Médico |
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Firma y Evaluador |
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