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| Tipo de Evaluación |
 Pre Ocupacional |
Periodica |
Retiro |
Otros |
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| Usa lentes correctores: |
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Sintomas al momento de la evaluación: |
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| Visión de profundidad: |
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Visión de colores: |
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| Test de Ishihara: |
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Fondo de ojo: |
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| Reflejos pupilares: |
Ojo Derecho |
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Ojo Izquierdo |
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| Examen externo: |
Ojo Derecho |
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Ojo Izquierdo |
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| VISIÓN DE LEJOS |
S/C |
C/C |
AE |
DIP |
| OJO DERECHO |
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| OJO IZQUIERDO |
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| VISIÓN DE CERCA |
S/C |
C/C |
AE |
DIP |
| OJO DERECHO |
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| OJO IZQUIERDO |
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| Enfermedades Oculares |
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| Ametropia |
SI
NO
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Discromatópsia |
SI
NO
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| Ojo rojo |
SI
NO
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Verde |
SI
NO
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| Catarata |
SI
NO
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Rojo |
SI
NO
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| Conjuntiva |
SI
NO
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Amarillo |
SI
NO
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| Pterigion |
SI
NO
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Tipo de Discromatópsia |
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| Esteropsia |
Normal
Anormal
Porcentaje:
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| DIAGNÓSTICO |
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| RECOMENDACIONES |
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| NOTAS O COMENTARIOS |
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Firma y sello del médico especialista |
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