Formato de Impresion


	EXAMEN OFTALMOLÓGICO

APELLIDOS Y NOMBRES:

EDAD:

FECHA:

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:


EXAMEN OFTALMOLÓGICO:
	SIN CORREGIR		CORREGIDA
	OJO DERECHO	OJO IZQUIERDO	OJO DERECHO	OJO IZQUIERDO
VISIÓN DE CERCA
VISIÓN DE LEJOS


	OJO DERECHO		OJO IZQUIERDO
VISIÓN DE COLORES
VISIÓN DE PROFUNDIDAD
TONOMETRIA

REFRACCIÓN:

	OJO	Sph	Cyl	eje	AV	ADD	AV	DIP
SUBJETIVA	OD
SUBJETIVA	OI
CICLOPLEJIA	OD
CICLOPLEJIA	OI
AUTOREFRACTO	OD
AUTOREFRACTO	OI
REFRACCION ANTERIOR	OD
REFRACCION ANTERIOR	OI

DIAGNÓSTICOS:

COMENTARIOS:


FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO