INFORME PSICOLÓGICO

Anexo 1 Historia Clínica Psicológica Ocupacional

N° HC   Fecha de evaluación:           DIA MES AÑO

I.- DATOS GENERALES:   Apellidos y nombres :   Edad :   Fecha de Nacimiento :   Lugar de Nacimiento :   Estado Civil :   Grado de Instrucción :   Lugar de Residencia :   Evaluación : Pre-Ocupacional Ocupacional Post - Ocupacional

II.- MOTIVO DE LA EVALUACIÓN III. DATOS OCUPACIONALES   3.1- EMPRESA ACTUAL (postula, trabaja o trabajó)   Nombre de la Empresa   Actividad de la Empresa   Área de trabajo Superficie (  ) Subsuelo (  ) Tiempo total laborando   Puesto   Principales Riesgos   Medidas de Seguridad

3.2- ANTERIORES EMPRESA (experiencia laboral) Fecha Nombre de la empresa Act. de la empresa Puesto Tiempo Causa de retiro SUP SUB

IV. HISTORIA FAMILIAR V.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (durante el tiempo de trabajo)

INFORME PSICOLÓGICO

VI.- HÁBITOS (pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)

VII.- OTRAS OBSERVACIONES

VIII.- EXAMEN MENTAL
8.1- OBSERVACION DE CONDUCTAS:									Ptje	Nombre
-Presentación:	Adecuado	(  )	Inadecuado	(  )						Inventario Millón de estilos de Personalidad - MIPS
-Postura:	Erguida	(  )	Encorvada	(  )
-Discurso:	Ritmo	Lento (  )   Rápido (  )    Fluido (  )								Escala de Motivaciones Psicosociales - MPS
	Tono:	Bajo (  )   Moderado (  )   Alto (  )
	Articulación	Con dificultad (  ) Sin dificultad (  )								Luria - DNA Diagnóstico neuropsicológico de Adultos
-Orientación: Tiempo: Orientado (  ) Desorientado (  )   Espacio: Orientado (  ) Desorientado (  )   Persona: Orientado (  ) Desorientado (  )
										Escala de Apreciación del Estrés - EAE
8.2- PROCEDIMIENTOS COGNITIVOS										Inventario de Burnout de Maslach
• Lúcido, atento: • Pensamiento: • Percepción: • Memoria: Brillante Mediano Plazo Largo Plazo • Inteligencia: N.Promedio Superior   (  ) Superior   (  )   Brilante (  )   N. Promedio (  )   N Promedio bajo (  )  Fronterizo (  )   RM Leve (  )   RM Moderado (  )   RM Severo (  )   RM Profundo (  ) • Apetito: • Sueño: • Personalidad: • Afectividad: • Conducta Sexual:										Clima Laboral
										Bateria de Conductores
										WAIS
										Test BENTON
										Test de Bender
										Inventario de la ansiedad ZUNG
										Inventario de la depresión ZUNG
										Escala de Memoria de Wechsler

IX. DIAGNÓSTICO FINAL:

Área Cognitiva:

Área Emocional:

Lic. C.Ps.P PSICOLOGA / O

INFORME PSICOLÓGICO

Nro. Inf:   N°HC:
I.- Datos Generales
Apellidos y Nombres:			Día Mes Año
Edad: Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento:
Grado de Instrucción:   Lugar de Residencia
Puesto de trabajo:
Empresa donde labora:			Día Mes Año
		Fecha de evaluación:

II.- MOTIVO DE EVALUACIÓN

III.- Observación de Conductas
Presentación	Adecuado	(  )	Inadecuado	(  )
Postura	Erguida	(  )	Encorvada	(  )
Discurso	Ritmo:	Lento	(  )	Rápido	(  )	Fluido	(  )
	Tono:	Bajo	(  )	Moderado	(  )	Alto	(  )
	Articulación:	con dificultad	(  )	sin dificultad	(  )
Orientación	Tiempo:	Orientado	(  )	Desorientado	(  )
	Espacio:	Orientado	(  )	Desorientado	(  )
	Personal:	Orientado	(  )	Desorientado	(  )

IV.- RESULTADOS DE EVALUACIÓN
• Nivel Intelectual	:
• Coordinación Visomotríz	:
• Nivel de Memoria	:
• Personalidad	:
• Afectividad	:

V.- CONCLUSIONES

Area Cognitiva:

Area Emocional:

APTO                            NO APTO                            OBSERVADO

VI. RECOMENDACIONES
	Lic.
	CPs P
	PSICOLOGA / O