|
|
|
|
|
|
| |
| Institución: |
|
| Apellidos y Nombres: |
|
| Número de DNI: |
|
| Ocupación o Cargo al que postula: |
|
| Riesgo de la ocupación o cargo: |
|
| Interconsulta a especialidad de: |
|
| Motivo de interconsulta: |
|
| Se solicita: |
|
| Otros: |
|
| Médico: |
Fecha:
24-01-2025 |
C.M.P. |
|
| |
| Firma y Sello del Médico |
| |
| RESPUESTA A INTERCONSULTA |
| Institución de Salud: |
|
Fecha: |
|
| Hallazgos de evaluación: |
|
| Exámenes auxiliares: |
|
| DIAGNÓSTICO |
CIE 10 |
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| TRATAMIENTO |
|
| Recomendaciones: |
|
| ¿Requiere de controles posteriores? |
SI ( ) NO ( ) |
Fecha de control: |
| Aptitud: |
APTO ( ) |
APTO CON RESTRICCIÓN ( ) |
NO APTO ( ) |
| MÉDICO/ESPECIALISTA |
C.M.P. : |
| |
|
| |
| |
| |
| |
| R.N.E. : |
| |
| *Estimado colega solicitamos registre su C.M.P. Y R.N.E. |
| *Este documento debe ser llenado por completo para que sea válido. |
