Sistema de Administracion

INTERCONSULTA

PACIENTE

EDAD

años

EMPRESA

PUESTO DE TRABAJO

ESPECIALIDAD DE INTERCONSULTA

FECHA DE INTERCONSULTA

MOTIVO DE INTERCONSULTA

Talla (m)		Peso (kg)		IMC:		PERIMETRO ABD.
F. Resp.		F. Card		P.A.	/	Temperatura

DIAGNOSTICO

MEDICO EVALUADOR

RESPUESTA A INTERCONSULTA

EVALUACION

DIAGNOSTICOS

1.-

2.-

3.-

INDICACIONES

1.-

2.-

3.-

4.-

RESTRICCIONES LABORALES

1.-

2.-

3.-

MEDICO ESPECIALISTA

FIRMA
Y
SELLO

FECHA DE RESPUESTA DE INTERCONSULTA

Tipo de evaluación:

Historia Clínica:

Fecha:

Empresa:

Cargo:

Apellidos y Nombre:

DNI:

Edad:

Fecha Ncto.:

Lugar Ncto.:

Domicilio:

Teléfono:

Estado Civil:

Sexo:

ESPECIALIDAD A QUE SE CONSULTA

MOTIVO DE INTERCONSULTA:
SE SOLICITA:

MÉDICO EVALUADOR

NOMBRE Y APELLIDO

C.M.P.

R.N.E.

FIRMA Y SELLO

RESPUESTA A INTERCONSULTA

EVALUACION:

DIAGNOSTICO		CIE 10

RESTRICCIONES LABORALES:

APTITUD:

APTO

RESTRICCION

NO APTO

Por la presente el médico especialista firmante asume la responsabilidad médico legal de la aptitud otorgada luego de la evaluación realizada.

MEDICO ESPECIALISTA

NOMBRE Y APELLIDO

C.M.P.

R.N.E.

FIRMA Y SELLO

FECHA Y HORA DE LA EVALUACIÓN