F04
	EXAMEN AUDIOLÓGICO

APELLIDOS Y NOMBRES		EDAD   años	TIPO DE EXAMEN PREOCUPACIONAL PERIODICO RETIRO OTRO
EMPRESA	OCUPACIÓN

				FECHA
ANTECEDENTES relacionados	SI	NO	Detallar
Exposición a Ruido			Tiempo de exposición: Horas/dia
Uso de Protectores Auditivos			Tipo de protectores: Tapones               Orejeras
Consumo de tabaco				AUDIÓMETRO
Servicio Militar				Marca:
Hobbies con exposición a ruido				Modelo:
Exposición laboral a químicos				Serie:
Infección de oídos				Fecha calibración:
Uso de ototóxicos

SINTOMAS ACTUALES:	Disminución de la audición		Acúfenos		Dolor de oído		Mareos
Otros:

EXAMEN CLÍNICO: OTOSCOPIA
Oído derecho:	Normal		Alterado
Oído Izquierdo:	Normal		Alterado

AUDIOGRAMA
	SIMBOLOGÍA   OD OI enmascaramiento OD OI Vía aérea Vía ósea Color Rojo Azul Rojo Azul
	CONCLUSIÓN (según método Klockhoff modificado)

RECOMENDACIONES

Firma del trabajador		Profesional que realiza la audiometría		Firma y Sello del Médico Especialista
		Datos del Formato: Versión 02, Fecha: 21 de julio 2014