| CONSTANCIA DE ATENCIÓN MÉDICA |
| I.- DATOS DEL PACIENTE. |
| Nombres y Apellidos |
|
| Documento de Identidad |
|
| Edad |
|
| Puesto actual |
|
| Empresa |
|
| Historia Clínica |
|
FECHA DE EXAMEN |
-- |
|
| II.- RESUMEN DE LA EVALUACION MÉDICA. |
|
|
|
|
|
| III.- DIAGNOSTICOS |
| 1 - |
| 2 - |
| 3 - |
| 4 - |
| 5 - |
|
| |
| IV.-RECOMENDACIONES |
|
|
|
| |
Nombre: |
|
| FECHA DE EMISIÓN: |
// |
Sello y Firma del Médico que CERTIFICA |
| FECHA DE VENCIMIENTO: |
|
|
|
