CERTIFICACIÓN DE SUFICIENCIA MÉDICA PARA CONDUCCIÓN DE VEHICULOS Nro Ficha: 01
1. FILIACIÓN (a partir del registro médico)
Apellidos y Nombres Fecha: 23-01-2025
DNI EDAD    AÑOS SEXO: M (   )       F (   )
Área de Trabajo
Empresa
Años de experiencia Primera Aptitud (   ) Revalidación (   )
2. ANTECEDENTES (del registro médico)
  SI NO   SI NO
Todas la enfermedades que produzcan alteración de la consciencia sin importar su causa e independiente de su tratamiento. Personas que consumen sustancias estupefacientes o psicotrópicas en niveles que alteren su capacidad para trabajar, como controlar un vehículo.
Alcoholismo crónico y en general todas aquellas enfermedades que produzcan incapacidad de efectuar movimientos voluntarios y/o que limiten la capacidad de trabajo como conducción, manejo o control físico de un vehículo motorizado, subir y bajar escaleras, etc. Personas que consumen sustancias estupefacientes o psicotrópicas en niveles que no alteren su capacidad de trabajar, pero que se encuentran sin tratamiento o en tratamiento sin prescripción médica.
Todas aquellas enfermedades que se caratericen por movimientos involuntarios y que interfieran seriamente su capacidad de trabajar, independiente de su tratamiento farmacológico. Personas que como consecuencia de una enfermedad o su tratamiento, sufran uno o varios de los siguientes efectos: alteración del estado de consciencia, alteración del equilibrio, en la percepción, en la habilidad motriz, en la estabilidad emocional y en el juicio.
Pérdida recurrente de la consciencia, independiente de su tratamiento, tales como narcolepsia, epilepsia, etc. Síndrome Apnea Obstructiva del sueño.
Diabetes mellitus o hipoglicemia, convulsiones Obesidad (IMC > o igual a 30)
Insuficiencia renal crónica grado IV Anemia de cualquier grado, según criterios OMS 2011.
Comentarios/detalle:
3. PRUEBAS SUPLEMENTARIAS (Llenado por el médico)
  SI NO   SI NO
Test de Palanca alterado Hipoacusia con compromiso de frecuencias conversacionales (500, 1000 y 2000 Hz) con promedio mayor de 40 db uni o bilateral incluso con audífonos.
Test de Punteo Alterado Alteración de la agudeza visual de lejos diferente a 20/20 en cada ojo para vehículos profesionales y hasta 20/30 en vehículos no profesionales y/o de la visión de profundidad incluso con lentes correctores.
Test de Reactimetria Alterado No reconocimiento de colores Rojo, Amarillo y Verde
Test de SAS Anormal Campimetría Anormal (Test de confrontación alterada)
Detalles de las medicinas que está tomando:
4. EXAMEN FÍSICO (actual)
FC FR PA / Talla Peso IMC
Perímetro del cuello Perímetro de cintura Perimetro de Cadera   ICC
  SI NO   SI NO
Limitación en fuerza y/o movilidad de extremidades (Mayor a 2 Kg / fuerza cada mano) Hipoacusia con compromiso de frecuencias conversacionales con promedio mayor de 40 db uni o bilateral incluso con audífonos.
Alteración presente del equilibrio. Anormalidad en movimientos oculares
Anormalidad en la marcha. Pupilas no CIRCLA
Alteración de la coordinación presente (dedo nariz) Anormalidad del Lenguaje
Asimetria facial Movimiento involuntarios
Detalle Información:
5.- CONCLUSIÓN DE LA PRESENTE EVALUACIÓN:
APTO PARA CONDUCCIÓN DE VEHICULOS SI NO OBSERVADO
DESDE   --                     HASTA      --
6. COMENTARIOS
Nombre y Apellidos de Médico - N° de Colegiatura
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Observaciones / recomendaciones       
NOTA AL PIE: La presente certificación tiene una validez igual a la señalada en CONCLUSION. La aparición de alguna enfermedad NUEVA durante la duración de esta certificación invalida este permiso y deberá ser reevaluado medicamente antes de continuar trabajando sobre los 1.8 metors de altura.
Declaro que las respuestas son ciertas según mi leal saber y entender. En caso de ser requeridos, los resultados del examen médico pueden ser revelados en términos generales, al Departamento de Salud Ocupacional de la compañia. Los resultados pueden ser enviados a mi médico particular de ser considerado necesario.
Firma del trabajador o postulante
DNI: Índice Derecho