ANEXO N° 7-C
EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL
Apellidos y Nombres:
NOMBRE EMPRESA:
Fecha de examen: -- N° de ficha:  
   
FECHA DEL EXAMEN: -- Tipo de Operacion MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
DEPARTAMENTO
 
PROVINCIA
 
FECHA DE NACIMIENTO
DÍA       MES       AÑO   
DOMICILIO HABITUAL
DIRECCION(Av/Calle/Jiron/pje)
Teléfono de emergencia:
SUPERFICIE
CONCENTRADORA
SUBSUELO
Persona contacto en emergencia (Nombre y parentesco)
ALTURA DE LA LABOR
    3501 a 4000 m
Hasta 3000m 4001 a 4500 m
3001 a 3500m mas de 4500m
EDAD
 
Años
SEXO
M
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DNI o CE o Pasaporte
CEL/TEL  
ESTADO CIVIL
Soltero Conviviente
    Viudo
Casado Divorciado
GRADO DE INSTRUCCION
Analfabeto Sec Incomp.    
Prim. Incompleta Sec comp Universitaria
Prim. Completa Técnico Post grado
F  
Puesto al que postula. Reubicacion SI    NO     Fecha de ingreso a la empresa:
Puesto actual Tiempo en su puesto actual      
Area de trabajo Equipo que opera      
  SI No   SI No   SI No   SI No      
Ruido Cancerígenos Temperaturas Cargas      
Polvo Mutagénicos Biológicos Mov.Repet.      
Vib segmentaria Solventes Posturas PVD      
Vib total Metales pesados Turnos Otros Especificar:
Mujeres FUR: RC: G P Ultimo PAP Resultados MAC
ANTECEDENTES LABORALES (VER ADJUNTO DE HISTORIA OCUPACIONAL)
ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES (para ser llenado por el médico)
Su padre hermano a tenido un cuadro de infarto de miocardio (ataque al corazón) antes de los 55 años SI NO
Su madre o hermana a tenido un cuadro de infarto de miocardio (ataque al corazón) antes de los 65 años SI NO
¿Actualmente fuma 01 cigarrillo o más al día? SI NO
Tiene ud diágnostico de Hipertensión arterial o toma medicamento antihipertensivo SI NO
Tiene ud diagnóstico de Diabetes mellitus o toma medicamentos hipoglicemiante SI NO
INMUNIZACIONES Ninguno
ANTECEDENTES FAMILIARES                         SIN IMPORTANCIA PATOLOGICA ACTUAL  SIN HIJOS
SI 		NÚMERO DE HIJOS
Papá: VIVOS MUERTOS
Mamá:
Hermanos:
HABITOS Tabaco Alcohol Coca
TALLA
PESO
 FUNCION RESPIRATORIA Abs % Funciones Vitales
  Nada FVC:
%
PA sistolica mmHG
  Poco cm. Kg FEV1:
%
PA diastolica mmHG
  Habitual IMC: FEV1/FVC:
%
FC por minuto
FR por minuto
T°C °C
SO2% %
  Excesivo FEF 25-75%:
%
        Conclusion:
FUERZA MUSCULAR PERIMETRO TORAXICO En reposo   cm.  
Conservada Disminuido Describir en observaciones
Máxima inspiración. cm. Expiración forzada cm.
Observaciones: Perimetro de cintura cm. Perimetro de cadera cm. ICC
EXAMEN FISICO REGIONAL           ABEG(   )   ABEH(   )   ABEN(   )   LOTEP (   )  
PIEL
S/A: Tibia,elastica,no clanosis,no pletora, no palidez (  ) TCSC:Regular cantidad y distribucion deacuerdo al sexo, no edemas (  )
Anormalidades (  ) Descripcion      
CABEZA
S/A: Nomacefalo, no protrusiones ni exostosis (  )
Anormalidades (  ) Descripcion   
CUELLO
S/A: Cilíndrico móvil, no doloroso a la palpación ni a la movilización pasiva ni activa, no adenopatías,tiroides en rangos normales,no ingurgitación yugular (    ) 		NARIZ
S/A: fosas nasales permeables,septum nasal sin desviaciones,cornete
no hipertróficos,no secreciones (    )
Anormalidades (  ) Descripcion   Anormalidades (  ) Descripcion
BOCA ,AMIGDALAS, FARINGE Y LARINGE
S/A: Labios sin lesiones, mucosa oral rosada brillante humeda, faringe no congestiva, no secreciones,amigdalas no hipertróficas, no cavitadas (  )
 
DENTADURA Piezas en mal estado. NECROSIS PULPULAR:
  Piezas que faltan.    
OJOS Sin corregir Corregidas ENFERMEDADES OCULARES Otras
OD OI OD OI
VISIÓN DE CERCA Ametropia Si (X) No (  ) Discromatópsia Si (  ) No (  )
VISIÓN DE LEJOS Ojo rojo Si (  ) No (  ) Verde Si (  ) No (  )
VISIÓN DE COLORES Nistagmo Si (  ) No (X) Catarata Si (  ) No (  ) Rojo Si (  ) No (  )
REF. PUPILARES Conjuntiva Si (  ) No (  ) Amarillo Si (  ) No (  )
ESTEROPSIA Normal (  ) Anormal (X) Porcentaje:   Pterigion Si (  ) No (  ) Tipo de Discromatópsia
AMPLIACIÓN  
Oidos y timpanos Derecho: Izquierdo:
TEST DE ISHIHARA (DISCROMATOPSIA)
Tipo de discromatopsia:   
PERCEPCION DE COLORES BASICOS    
  OD OI      
ROJO      
VERDE            
AMARILLO            
                 
CAMPIMETRIA OD OI TONOMETRIA OD OI  
     
PRUEBA DE ESTEROPSIA (TEST DE LA MOSCA)
TEST DE CIRCULOS   FIGURA SEGUNDOS PORCENTAJE MARCAR
  1 800 Segundos 11%
  2 400 Segundos 22%
  3 200 Segundos 33%
  4 140 Segundos 44%
  5 100 Segundos 56%
  6 80 Segundos 67%
  7 60 Segundos 78%
  8 50 Segundos 89%
  9 40 Segundos 100%
Examen ojos: Movilidad Ocular :            
ZONA EXTERNA OD OI        
  N A N A            
Párpados            
Conjuntiva            
Córnea            
Iris            
Cristalino            
Cámara Anterior            
Examen Audiométrico (Registrar la cifra de ubicación en bD(A))
Vía Frecuencia en Hertz(Htz)
OÍDO DERECHO OÍDO IZQUIERDO
250  500   1000   2000   3000   4000   6000   8000  250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
dB
(A)		 Aérea
Ósea
Dx Audición NORMOACUSIA(    )     NORMOACUSIA(    )    
Comentario
TORAX Ectoscopia
Simétrico,amplexación,simétrica y conservada (    )
Corazón
Ruidos Cardíacos ritmicos de buen tono e intensidad,no soplos ni fremitos ni otros ruidos agregados (    )
Anormalidades (    ) Descripcion Anormalidades (    ) Descripcion
Mamas Alteraciones Simétrica,piel tibia,turgentes,no secreciones,no tumoraciones,no adenopatías,no dolor (    )
D) I)
PULMONES Murmullo vesicular y vibraciones vocales pasan bien en ambos campos pulmonares,no ruidos agregados (    )
Anormalidades (    ) Descripcion
Sistema Mio Osteo Articular
Miembro superior izquierdo
S/A: rangos articulares conservados,no se evidencian alteraciones articulares,no dolor a la movilizacion activa no pasiva,no crepitos,no eritema,ni aumento del volumen (    ) 		Miembro superior derecho
S/A: rangos articulares conservados,no se evidencian alteraciones articulares,no dolor a la movilizacion activa ni pasiva,no crepitos,no eritema,ni aumento de volumen (    )
Anormalidades (    ) Descripcion Anormalidades (    ) Descripcion
Miembro inferior izquierdo
S/A: rangos articulares conservados,no se evidencian alteraciones articulares,no dolor a la movilizacion activa no pasiva,no crepitos,no eritema,ni aumento del volumen (    ) 		Miembro inferior derecho
S/A: rangos articulares conservados,no se evidencian alteraciones articulares,no dolor a la movilizacion activa no pasiva,no crepitos,no eritema,ni aumento del volumen (    )
Anormalidades (    ) Descripcion Anormalidades (    ) Descripcion
Reflejos      Presentes (X)   Normorreflexia (  )   Hiperreflexia (  )
Osteotendinosos                   Hiporeflexia (    ) 		Marcha Conservada,no alteraciones (    )
Anormalidades (    ) Descripcion
Columna vertebral
S/A: rangos articulares conservados,no se evidencian alteraciones articulares,no dolor a la movilizacion activa no pasiva,no crepitos,no eritema,ni aumento del volumen (    ) 		Anormalidades (    ) Descripcion
Abdomen S/A:Simetrico,no distendido,RHA(+) B/D no doloroso,no VMG (  ) Tacto rectal Anormal             
Anormalidades ( ) Descripcion No se hizo   
Normal         		Describir en        
Observac
PRU Sup drch     SI (  ) NO (  )
PRU Sup Izq       SI (  ) NO (  )
PRU Med drch      SI (  )  NO (  )
PRU Med Izq         SI (  )  NO (  )
PPL drch      SI (  )  NO (  )
PPL Izq         SI (  )  NO (  )
Anillos Inginuales/ Crurales Hernias (  ) SI (  ) NO Varices (  ) SI (  ) NO
Descripcion Descripcion Descripcion
Genitales: Adecuado a edad y sexo sin alteraciones (  ) Diferido (  )
Testiculos: De consistencia normal,no tumoraciones,no varicocele (  ) 		Ganglios No se palpa adenopatias significativas (  )
Anormalidades ( ) Descripcion:
Anormalidades ( ) Descripcion:
Lenguaje,Atencion,Memoria,Orientacion,Inteligencia,Afectividad
Funciones Superiores conservadas y sin alteraciones evidentes (  )
  SI NO  
Limitación en fuerza y/o movilidad de estremidades    
Alteración presente del equilibrio    
Anormalidades en la marcha    
Anormalidades en la fuerza de miembros    
Lenguaje anormal    
Alteración de la coordinación presente    
Presencia de nistagmus      
Anormalidades en los movimientos oculares    
Pupilas CIRLA    
Asimetria facial    
Movimientos Coreo-atetosis    
Movimientos Corea    
Prueba indice-indice    
Prueba indice-nariz    
Prueba de Romberg    
Marcha   X
Evaluación de pupilas    
Movimientos oculares    
LECTURA DE LA PLACA DE TORAX
Vértices:                        Conservados (  )        Mediastinos: Conservados (  )
Campos pulmonares:       Conservados (  )        Silueta cardiovascular:      Conservados (  )           Indice cardiotoraxico menor 0.5 (  )
Hilios:         Reforzados (  )          Conservados (  ) Senos:           Costodiafragmaticos libres (  )    Cardiofrénicos libres (  )
Conclusiones radiográficas:           Radiografía de tórax normal
Describir las anormalidades encontradas:
N° Rx. 0/0 1/0 1/1, 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+ A, B, C St
Fecha. --                  
Calidad. CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO  
Simbolos. Sin neumoconiosis


NORMAL 		Imagen
Radiográfica
de
Exposición a
Polvo

"SOSPECHA"		 CON NEUMOCONIOSIS
   
Exámenes Auxiliares Complementarios
Grupo Sanguineo
O ( )                          A ( )                    B ( )              AB ( )              + ( )              - ( )		 Hemoglobina
gr. %		 Reacciones Serologicas a Lues
Positivo ( )    Negativa ( )
Toxicologico Negativo Positivo HCG-β Negativo Positivo Antigeno de superficie Hepatitis B Negativo Positivo
Perfil Lipídico GLUCOSA CREATINA ACIDO URICO GGTP
Col. Total HDL LDL VDL TG
mg% mg% mg% mg% mg% mg% mg% mg% MG% U/L
Orina    
EKG Normal  
Describir anormalidad: 		Examen
Psicologico  		 Apto No apto
SCORE DE FRAMINGHAM A LOS 10 AÑOS SCORE DE FRAMINGHAM A LOS 2 AÑOS
PRUEBA DE
ESFUERZO
(IMC>35 /
May. 45 años )		 Normal  
Describir anormalidad:
Examen Psicologico
  Superior Normal Inferior  
GATB      
BARSIT      
CUESTIONARIO DE ACTITUD SEGURA (CAS)      
TEST DE CARAS      
MACHOVER      
DISC      
CPS      
ICE DE BARON      
INVENTARIO CLINICO MULTIAXIAL MILLON      
EYSENCK      
CUESTIONARIO DE TEMORES (FS5-III)      
Diagnósticos: OTROS DIAGNÓSTICOS:
AUDIOMÉTRICO
OD 
OI 
OFTALMOLÓGICO
METABÓLICO
Interconsultas
Recomendaciones e Indicaciones:  
01.  
02.  
03. HUELLA DIGITAL INDICE DERECHO
04. DECLARO QUE TODA LA
05. INFORMACION ES VERDADERA
06.  
07. FIRMA DEL EXAMINADO
08.
09. NOMBRE:
10. DNI:
Examenes Psicologico
PRE APTITUD Nombres y Apellidos del Médico - Colegiatura N° FIRMA Y SELLO
APTO  
NO APTO
No Apto temporal
  Fecha --