F02
  HISTORIA OCUPACIONAL  
 
 Apellidos y Nombres  Fecha Nacimiento  Lugar de Nacimiento
  
 Lugar de Procedencia  Profesión  Sexo:
                                       
Fecha de Inicio Empresa Lugar Altitud Actividad de la empresa
 Área de Trabajo Ocupación Tiempo de Trabajo Peligros / Agentes Ocuapacionales Uso EPP / Tipo
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
 
             
     
 
Firma del Trabajador
   Día Mes Año  
Firma y sello del Médico