SALUD OCUPACIONAL - BURCAL EIRL
CUESTIONARIO BERLIN
NOMBRE COMPLETO: FECHA:

1.	¿Su peso ha cambiado en los últimos 5 años?
	a.	Aumentado
	b.	Disminuido
	c.	No ha cambiado
CATEGORIA 1:
2.	¿Usted ronca?
	a.	Sí
	b.	No
	c.	No sabe
Si usted ronca
3.	¿Su ronquido es?:
	a.	Ligeramente más fuerte que respirar
	b.	Tan fuerte como hablar
	c.	Más fuerte que hablar
	d.	Muy fuerte- se puede escuchar en habitaciones adyacentes
4.	¿Con qué frecuencia ronca?
	a.	Todas las noches
	b.	3-4 veces por semana
	c.	1-2 veces por semana
	d.	1-2 veces por mes
	e.	Nunca o casi nunca
5.	¿Alguna vez su ronquido ha molestado a otras personas?
	a.	Sí
	b.	No
	c.	No sabe
6.	¿Ha notado alguien que usted deja de respirar cuando duerme?
	a.	Casi todas las noches
	b.	3-4 veces por semana
	c.	1-2 veces por semana
	d.	1-2 veces por mes
	e.	Nunca o casi nunca

	SALUD OCUPACIONAL - BURCAL EIRL

CATEGORIA 2:
7.	¿Se siente cansado o fatigado al levantarse por la mañana después de dormir?
	a.	Casi todos los días
	b.	3-4 veces por semana
	c.	1-2 veces por semana
	d.	1-2 veces por mes
	e.	Nunca o casi nunca
8.	¿Se siente cansado o fatigado durante el día?
	a.	Casi todas los días
	b.	3-4 veces por semana
	c.	1-2 veces por semana
	d.	1-2 veces por mes
	e.	Nunca o casi nunca
9.	¿Alguna vez se ha sentido somnoliento o se ha quedado dormido mientras va de pasajero en un carro o maneja un vehículo?
	a.	Sí
	b.	No
Si la respuesta anterior es afirmativa 9b. ¿Con qué frecuencia ocurre esto?
	a.	Casi todos los días
	b.	3-4 veces por semana
	c.	1-2 veces por semana
	d.	1-2 veces por mes
	e.	Nunca o casi nunca
CATEGORIA 3:
10.	¿Usted tiene la presión alta?
	a.	Sí
	b.	No
	c.	No sabe

VALORACIÓN DEL CUESTIONARIO DE BERLIN:
Resultado Final:
		FIRMA DEL EVALUADO		FIRMA DEL PROFESIONAL