TEST DE SCREENING DERMATOLÓGICO
 
Apellidos y nombres:   Fecha: 23-01-2025
                 
      SI   NO    
  1. Sufre Ud. enfermedades de la piel?            
 
    Si respondió si, qué diagnóstico tiene?
 
  2. Actualmente tiene alguna lesión(ampolla, escamas, rascado) en la piel            
 
    Si respondió si, dónde se localiza?
 
    Desde cuándo tiene la lesión?
 
  3. Presenta algún cambio de coloración en la piel            
 
  4. Estas lesiones se repiten varias veces al año            
 
  5. Ud. tiene enrojecimiento de alguna zona del cuerpo?            
 
    Si respondió si, dónde se localiza?
 
  6. Tiene comezón            
 
    Si respondió si, dónde se localiza?
 
  7. Presenta hinchazón en parte de su cuerpo            
 
    Si respondió si, dónde se localiza?
 
  8. Sufre de Rinitis Alérgica o ASMA            
 
  9. Usa EPP            
 
    Si respondió si, que tipo de protección usa   
 
  10. Presenta cambios en las uñas            
 
  11. Está tomando alguna medicación            
 
    Describa en caso de tener alguna respuesta positiva:            
   
       
  TODA LA INFORMACIÓN QUE HE PROPORCIONADO ES VERDADERA, NO HABIENDO OMITIDO NINGÚN DATO EN FORMA VOLUNTARIA.
         
   
 
 
  _______________________________ FIRMA DEL TRABAJADOR
   
  Huella Digital  
    Para el Médico:            
  1. El paciente al examen físico presenta alguna lesión sugerente a Dermatopatía: SI (  ) NO (  )    
  2. El paciente necesita ser evaluado por médico dermatólogo para la realización de las siguientes pruebas:
    Pruebas de sensibilidad mucocutánea, Luz de Wood y Maniobra de Nikolsky SI (  ) NO (  )
       
23-01-2025  
Fecha  
  Firma del Médico CMP: