HC:
	Nro Ficha:
FICHA DE EVALUACIÓN OSTEOMUSCULAR

Apellidos y Nombres:   DNI: Edad: años     Fecha: 23-01-2025 Sexo:     Empresa:

1. ANAMNESIS - Síntomas que manifiesta: - Tiempo de inicio: :

- Antecedentes de Lesiones Osteomioarticulares:

- Antecedentes de Trabajos Forzados: Si (   ) No (   )

2. DETALLE DEL PUESTO             Área de trabajo Puesto Manipulación de carga (kg) Postura habitual Movimientos Repetitivos Periodo de tiempo <25 25 - 50 >50 Sentado Pie Cabeza Tronco MMSS MMI

- Levantamiento de Carga Capacitación: Si (   ) No (   )   *Uso de faja lumbar: Si (   ) No (   )   Técnica Adecuada: Si (   ) No (   )

3. CUESTIONARIO DE SINTOMAS Ha tenido problemas (dolor o crepitaciones) en los ultimos 12 meses a nivel de: Durante los últimos 12 meses ha estado incapacitado para su trabajo (en casa o fuera) por causa del problemas a nivel de: Ha tenido dolor o molestías en los últimos siete días a nivel de: Hombro Der Si         No Si         No Si         No Izq Si         No Si         No Si         No Codo Der Si         No Si         No Si         No Izq Si         No Si         No Si         No Muñeca Der Si         No Si         No Si         No Izq Si         No Si         No Si         No Mano dedos Der Si         No Si         No Si         No Izq Si         No Si         No Si         No Cadera Der Si         No Si         No Si         No Izq Si         No Si         No Si         No Rodilla Der Si         No Si         No Si         No Izq Si         No Si         No Si         No Tobillo Der Si         No Si         No Si         No Izq Si         No Si         No Si         No

Articulación   Adducc. Flexión Extensión Rot.Ext Rot. Int Irrad. Alt. Masa Hombro  DER  IZQ Codo  DER  IZQ Muñeca  DER  IZQ Mano y dedos  DER  IZQ Cadera  DER  IZQ Rodilla  DER  IZQ Tobillo  DER  IZQ   Test específicos MMSS   (+/-)     (+/-) Test de Phalen Der Signo de Neer** Der Izq Izq Test de tinel Der Test del brazo caido** Der Izq Izq Signo de frinkelstein Der       Izq         * Clasificar según escala de dolor ** Aplicar para trabajadores e operaciones , no para personal administrativo

Apellidos y Nombres:   DNI: Edad: años     Fecha: 23-01-2025 Sexo:     Empresa:

3.2 Simetria de miembros   Simetria de MMSS a la ectoscopia Normal Anormal         Observaciones   Simetria de MMII a la ectoscopia Normal Anormal         Observaciones

4. COLUMNA VERTEBRAL       4.1 Inspección         EJE ANTERO - POSTERIOR (marque con una x, y/o cemente)   Curvas Fisiologicas (ant - post) NORMAL AUMENTADA DISMINUIDA   Cervical   Dorsal   Lumbar   EJE LATERAL         Eje lateral NORMAL CONCAVIDAD AUMENTADA CONCAVIDAD DISMINUIDA   Dorsal   Lumbar

4.2 Examen Fisico         MOVILIDAD - DOLOR (valorar según tabla1)       Columna Vertebral Flexión Extensión Lateralización Izquierda Lateralización Derecha Rotación Derecha Rotación Izquierda Dolor (0/4) Irradación   Cervical   Lumbar

Test Especificos   +/-   +/-     LASAGUE Der. Izq.     SCHOBER Der. Izq.

PALPACIÖN (marque con una X)       Columna Apófisis espinosas dolorosas Contractura muscular       Cervical       Dorsal       Lumbar

TABLA 1   Grado 0 Ausencia de signos y sintomas.   Grado 1 Dolor en reposo y/o existencia de sintomatologia sugestiva.   Grado 2 Grado 1 más contractura y/o dolor a la movilización   Grado 3 Grado 2 más dolor a la palpación y/o percusión   Grado 4 Grado 3 más limitación funcional evidente clinicamente

6. DIAGNOSTICO OSTEOMUSCULAR   1.   2.   3.   4.

7. RECOMENDACIONES

8. COMENTARIOS / OBSERVACIONES (AMPLIACIÓN DE HALLAZGOS)

Firma del Evaluador