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ODONTOGRAMA |
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| APELLIDOS Y NOMBRES: |
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DNI: |
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| Pre Ocupacional |
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Anual |
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Retiro |
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Cambio de Puesto Laboral |
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| Alergia a Medicamentos |
SI |
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NO |
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¿Cuál? |
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(Anestésicos,
/Antibióticos) |
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| Padece alguna Enfermedad |
SI |
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NO |
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¿Cuál? |
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| Observaciones: |
Sarro Dental |
SI |
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NO |
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Placa Bacteriana |
SI |
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NO |
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Caries Dental |
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Piezas Ausentes |
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Remanente Radicular |
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Necrosis pulpar |
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| Recomendaciones: |
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| Apellidos y nombres del Profesional: |
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COP: |
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Firma, Sello de Profesional |
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