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| EXAMEN OFTALMOLÓGICO | ||
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| ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA: |
| EXAMEN OFTALMOLÓGICO: | |||||
| SIN CORREGIR | CORREGIDA | ||||
| OJO DERECHO | OJO IZQUIERDO | OJO DERECHO | OJO IZQUIERDO | ||
| VISIÓN DE CERCA | |||||
| VISIÓN DE LEJOS | |||||
| OJO DERECHO | OJO IZQUIERDO | ||||
| VISIÓN DE COLORES | |||||
| VISIÓN DE PROFUNDIDAD | |||||
| TONOMETRIA | |||||
| FONDO DE OJO | |||||
| CAMPIMETRIA | |||||
| DIAGNÓSTICO |
| COMENTARIOS |
| FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO | ||