| APELLIDOS Y NOMBRES |
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DNI |
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HC N° |
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| EMPRESA |
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SEXO |
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EDAD |
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| PUESTO DE TRABAJO |
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TIEMPO DE TRABAJO |
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| FECHA DE EXAMEN |
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TIPO DE EXAMEN |
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| ANTECEDENTES CON REPERCUSION OFTALMOLÓGICA: |
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Catarata |
NO |
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Hipertensión |
NO |
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Traumatismo Ocular |
NO |
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Glucoma |
NO |
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Diabetes |
NO |
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Otros: |
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OD |
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OI |
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OD |
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OI |
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Estrabismo |
NO |
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NO |
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Pterigium |
NO |
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NO |
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Ptosis parpebral |
NO |
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NO |
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Conjuntivitis |
NO |
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NO |
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| AGUDEZA VISUAL |
SIN CORRECCION |
CORREGIDA |
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| OD |
OI |
OD |
OI |
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VISION DE LEJOS |
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VISION DE CERCA |
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| VISION DE COLORES |
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| TEST DE ISHIHARA |
Normal |
Anormal |
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OBSERVACIÓN: |
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| VISION ESTEREOSCOPIA |
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Normal |
Anormal |
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OBSERVACIÓN: |
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| CONCLUSIONES: |
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| RECOMENDACIONES |
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