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| ESCALA DE SOMNOLENCIA EPWORTH |
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| APELLIDOS Y NOMBRES |
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DNI |
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HC N° |
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| EMPRESA |
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SEXO |
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EDAD |
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| PUESTO DE TRABAJO |
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TIEMPO DE TRABAJO |
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| FECHA DE EXAMEN |
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TIPO DE EXAMEN |
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En un día cualquiera, Qué probabilidades hay de que Usted sienta sueño, cabecee, o se
quede dormido en las siguientes situaciones? |
| * OJO: NO se refiere a sentirse cansado |
| Marque el puntaje en el casillero que corresponda (dirigido por el médico evaluador): |
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| Por lo general Ud. Se queda dormido: |
PROBABILIDAD DE QUEDARSE DORMIDO |
| NUNCA(0) |
LIGERA(1) |
MODERADA(2) |
ALTA(3) |
| 1- Sentado y leyendo |
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| 2- Viendo televisión |
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| 3- Sentado inactivo en un lugar público (ej. Teatro, cine, etc) |
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| 4- De pasajero en un auto viajando durante una hora sin parada. |
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| 5- Recostado descansando por la tarde si las circúnstancias lo permiten |
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| 6- Sentado conversando con alguien |
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| 7- Sentado tranquilamente despues de almuerzo y sin alcohol. |
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| 8- En un auto, mientras esta detenido por unos minutos en el tráfico. |
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PUNTOS |
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PUNTAJE TOTAL |
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| CONCLUSIONES: |
(basadas en ESS EpworthSleepinessScale-Medicina basada en Evidencia) |
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FIRMA DEL TRABAJADOR |
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FIRMA DEL MEDICO EVALUADOR |
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