EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(mayor de 2,500 m.s.n.m.)
 
DATOS PESONALES
Apellidos:
 
Nombres:
Documento de identidad:
Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa):
        /       /    Edad:
Sexo:
Masculino Femenino
Dirección:
Empleador:
Actividad a Realizar::  
 
Funciones Vitales
FC x min PA mmHg FR: x min IMC kg/m2 Sat O2 %
 
El / La paciente presenta o ha presentado en los últimos 06 meses:
 
  - Anemia No   SI  
  - Cirugía mayor reciente No   SI  
  - Desórdenes de la coagulación, trombosis, etc No   SI  
  - Diabetes Mellitus No   SI  
  - Hipertensión Arterial No   SI  
  - Embarazo No   SI  
  - Problemas neurológicos: Epilepsia , vértigo, etc. No   SI  
  - Infecciones recientes (especialmente oídos, nariz , garganta) No   SI  
  - Obesidad Mórbida (IMC > 35) No   SI  
  - Problemas Cardíacos, Marcapasos, coronariopatías, etc No   SI  
  - Problemas Respiratorios: Asma, EPOC, etc No   SI  
  - Problemas Oftalmológicos: Retinopatía, glaucoma, etc No   SI  
  - Problemas Digestivos: Úlcera péptica, hepatitis, etc No   SI  
  - Ápnea del Sueño No   SI  
  - Otra condición médica importante No   SI  
  - Alergias No   SI  
  - Uso de medicación actual No   SI  
 
 
 
Por lo que certifico que EL/LA paciente se encuentra APTO (  ) para ascender grandes altitudes, sin embargo, no aseguramos la respuesta durante el ascenso ni durante su permanencia.
 
Observaciones:  
 
DATOS DEL MÉDICO
Apellidos:
Nombres:
DIRECCIÓN Jr. Jaen 211 - Segundo Piso - Tumbes Tumbes - Tumbes
CMP:
  FECHA: 24-01-2025
Firma y Sello