AUDIOMETRÍA

							Audiómetro
Historia Clínica		FICHA AUDIOLOGICA					Marca
Fecha de examen		EXAMEN	Preocupacional		Periódico		Modelo
	dd/mm/aa		Retiro		Otro		Calibración

Apellidos y Nombres

Edad años Sexo Empresa

Ocupación Años de trabajo Horas de Exposición

Uso de protectores auditivos Tapones   Orejeras   Apreciación del ruido Ruido muy intenso   Ruido moderado   Ruido no molesto

ANTECEDENTES relacionados SI NO SINTOMAS actuales SI NO Consumo de tabaco Disminución de la audición Servicio militar Dolor de oídos Hobbies con exposición al ruido:tiro, discotecas Zumbidos Exposición laboral a químicos Mareos Infección de oído: OMA, Otitis crónica Infección de oído Uso de ototóxicos Exposición reciente a ruidos en las ultimas 18 horas Traumatismo encéfalo craneano, Meningitis Otras Trauma acústico ¿Si su respuesta es SI desde cuando?

DIAGNOSTICO OIDO DERECHO	DIAGNOSTICO OIDO IZQUIERDO

	Nombre del Médico Otorrinolaringólogo                    firma y sello
	Nombre de profesional que realiza la audiometría     firma y sello