INFORME ELECTROCARDIOGRÁFICO

Fecha:

APELLIDOS Y NOMBRES:

EDAD:

PUESTO ESPECÍFICO:

ÁREA DE TRABAJO:

EMPRESA:

ANTECEDENTES MÉDICOS CARDIOLÓGICOS
	SI	NO			SI	NO			SI	NO
Soplos				Cansancio Rápido				Diabetes
Presion alta				Mareos				Dislipidemias
Dolor precordial				Palpitaciones				Várices MMII
IMA'S				Perdida de Conciencia				Antec. Fam.:
Obesidad				Tabaquismo				Otros:

SÍNTOMAS ACTUALES
	SI	NO			SI	NO			SI	NO
Asintomático				Lipotimias				Claudicac.
Dolor precordial				DNP				Otros
Palpitaciones				Mareos

EXAMENES FÍSICO PREFERENCIAL

Presion arterial / mmHg   Frecuencias cardiaca Lat. / Min

Examen corazon:

Otros hallazgos:

SIGNOS DE INTERPRETACION DEL EKG

Ritmo

Frecuencia

PR QRS QT

Eje QRS Onda P

ST Onda T

SIGNOS DE INTERPRETACIÓN DEL EKG

APTITUD PARA TRABAJAR EN ALTURA Mayor de 4000 m.s.n.m.                       Apto                               No Apto

RECOMENDACIONES
(Adjuntar aqui Electrocardiograma)
	Sello y firma del Médico