CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

CODIGO:

Examen de acuerdo al dispositivo legal:055-2010-EM (Marca con "X")
Trabajos en alturas DS 055-2010-EM Art. 125		Ocupacional de acuerdo al Anexo 7C del DS 055-2010-EM(Inicio y/o anual)
		Ocupacional deacuerdo al anexo 7C del DS 055-2010-EM (Término)
		Evaluación Médica Ascenso a Grandes Altitudes Anexo 7D del DS 055-2010-EM

CERTIFICA que el Sr.(a):
Nombres y Apellidos
Documento de identidad Edad Años Genero M F
Puesto al que postula (Solo pre ocupacional)
Empresa Contratista para la cual postula: Ocupación actual o ultima Ocupación  HISTORIA CLINICA:
Conclusiones
APTO  (Para el puesto en el que trabaja o postula)		Restricciones
APTO CON RESTRICCIÓN  (Para el puesto en el trabaja o postula)
NO APTO  (Para el puesto en el trabaja o postula)

Vigencia:

desde el:

hasta el:

Recomendaciones:
		Nonmbre:
Fecha:	--	Sello N° Colegiatura y Firma de Médico que CERTIFICA