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| 1. ANAMNESIS (la información que se brinda tendrá el carácter de declaracion jurada) |
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| Ha presentado o padece: |
SI |
N0 |
Ha presentado o padece: |
SI |
N0 |
| Alteración de la conciencia (pérdida del conocimiento) |
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Cirugía cardiaca |
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| Convulsiones / epilepsia |
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Arritmias cardiacas |
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Apnea del sueño |
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Portador de marcapasos/ prótesis vlvulares |
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| Movimientos involuntarios/ Temblores |
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Diabetes Mellitus |
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| Vértigo /mareos |
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Asma Bronquial /EPOC |
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| Alteraciones de la visión |
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Insuficiencia renal crónica |
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| Disminución de la audición |
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Secuela de fracturas |
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| Hipertensión Arterial |
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Abuso de alcohol |
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| Insuficiencia Cardiaca |
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Consumo de drogas |
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| Anginas / insuficiencia coronaria |
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Depresión/ ansiedad/ fobias /ataques de pánico |
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| Uso actual de medicamentos que alteren la atención, habilidad motriz, la percepción u otro: |
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| 2. EXAMEN FÍSICO |
| FC |
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x min |
FR |
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x min |
PA |
/ |
mmHg |
Peso: |
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kg |
Talla: |
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m |
IMC |
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kg/m2 |
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SI |
N0 |
|
SI |
N0 |
| Ausencia de Nistagmus |
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Diadocoquinesia indirecta |
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| Sustentación en un pie por 15" |
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Sinetría facial |
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| Prueba de Romberg negativa |
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Fuerza(>2Kg.) y movilidad de extremidades conservadas |
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| Coordinación conservada (índice-índice/índice-nariz) |
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Ausencia de movimientos involuntarios(Corea/coreo atetosis/parkinsonismo) |
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| Marcha normal con los ojos abiertos y/o cerrados |
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Asma Bronquial /EPOC |
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| Diadocoquinesia directa |
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Insuficiencia renal crónica |
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| Otros hallasgos:
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| 3. EXÁMENES AUXILIARES RELACIONADOS: |
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| RESULTADOS DE LABORATORIO |
SI |
N0 |
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AUDIOMETRIÁ EN CASA |
SI |
N0 |
| Glicemia en ayunas normal |
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Cumple con criterios para operar equipos / conducir vehículos |
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| Hemoglobina normal |
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Cumple con criterios para labores de riesgo |
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| Toxicológico negativo |
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ERGOMETRÍA(si aplica) negativa para isquemia |
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PSICOSENSOMETRÍCO: Alguno de los parámetros evaluados desaprobados |
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| 4. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA |
| Resultado de Psicológia para laborar en alturas o en distintos niveles ≥ 18 m. |
APTO (
) NO APTO (
) |
| Resultado de Psicológia para laborar en espacios confinados |
APTO (
) NO APTO (
) |
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| 5. CONCLUSIONES: De acuerdo a la anamnesis, evaluación clínica, evaluación psicológica y exámenes auxiliares, el/la trabajador(a): |
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| PUEDE REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA O EN DISTINTOS NIVELES ≥ 18 m. |
SI
( ) |
NO
( ) |
| PUEDE REALIZAR TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS |
SI
( ) |
NO
( ) |
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