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FICHA MÉDICO OCUPACIONAL |
Código: |
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| Revisión: |
0 |
| Fecha: |
01-08-2014 |
| Página: |
02 |
| Historia Clínica N° |
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Fecha |
Día |
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Mes |
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Año |
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Nro. Ficha: |
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| Tipo de evaluación |
Pre Ocupacional |
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Periódico |
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Retiro |
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Otros |
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| Lugar del examen |
Departamento |
TUMBES |
Provincia |
TUMBES |
Distrito |
TUMBES |
| I. DATOS DE LA EMPRESA (Llenar con letra clara) |
| Razón Social |
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| Actividad Económica |
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| Lugar del Trabajo |
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| Ubicación |
Departamento |
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Provincia |
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Distrito |
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| Puesto al que postula (solo pre ocupacional) |
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| II.- FILIACIÓN DEL TRABAJADOR (Llenar con letra clara o marque con un X lo solicitado) |
| Nombres y Apellidos |
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| Fecha de nacimiento |
Día |
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Mes |
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Año |
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| Edad |
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años |
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| Documento de identidad (Carnet de extranjería, DNI, pasaporte) |
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| Domicilio fiscal |
| Avenida/Calle/Jirón/Pasaje |
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| Número/Departamento/Interior |
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Urbanización |
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| Distrito |
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Provincia |
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Departamento |
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Residencia en lugar
Trabajo |
SI |
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NO |
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Tiempo de residencia en
Lugar de trabajo |
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años |
| ESSALUD |
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EPS |
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OTRO |
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SCTR |
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OTRO |
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| Correo electrónico |
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Teléfono |
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| Estado Civil |
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Grado de instrucción |
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| N° total de hijos vivos |
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N° de dependientes |
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| III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES (Llenar con letra clara o marque con un X lo solicitado) |
| EMPRESA |
Área de trabajo |
Ocupación |
Fecha |
Tiempo |
Exposición
ocupacional |
EPP |
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I |
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| F |
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I |
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| F |
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I |
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| F |
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I |
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| F |
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I |
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| F |
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I |
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| F |
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I |
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| F |
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| IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES (Llenar con letra clara o marque con un X) |
| Alergias |
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Diabetes |
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TBC |
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Hepatitis B |
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| Asma |
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HTA |
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ITS |
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Tifoidea |
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| Bronquitis |
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Neoplasia |
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Convulsiones |
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Otros |
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| Quemaduras |
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| Cirugías |
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Intoxicaciones |
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| Descripción |
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