HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL FECHA
APELLIDOS Y NOMB. EMPRESA FECHA DE NACIMIE. SEXO F    M SEDE DPTO. NACIMIENTO ESTADO CIVIL AREA DPTO. RESIDENCIA DIRECCION CARGO PROFESION TLF. DOMICILIARIO ALTITUD DE LABOR
LUGAR DE TRABAJO* INICIO - FINAL : MES / AÑO AREA / SECCION PUESTO DE TRABAJO RELACION: SALUD / TRABAJO RELACION: TRABAJO / HOGAR SINT. COMPAÑEROS DE TRABAJO EXPOSICION A PELIGROS** USO DE EPP*** (% TIEMPO) ANTECE. DE ENFERMEDADES Y/O ACCIDENTES OCUPACIONALES * Describir lugares de trabajo en orden cronológico * EPP: Equipos de Protección Personal ** DESCRIBIR EXPOSICION A PELIGROS OCUPACIONALES (Químicos, Físicos, Biológicos, Ergonómicos, Psicosociales, etc.)
PERSONALES Recordatorio SI NO   PERSONALES Recordatorio SI NO OCULARES Ametropía, Glaucoma, Retinopatías   X   OSTEOMUSCUL. Lumbalgia, Escoliosis, ,Fracturas, Artralgias, Miopatías   X AUDITIVOS Otitis, Trauma Acústico, Hipoacusia, Perf. Timpan   X   INFECCIONES TBC, Tifoidea, Brucelosis, Hepatitis, HIV, Parasitosis.   X RESPIRATOR. Rinitis, Asma , Bronquitis, Sinusitis, Faring. Crón.   X   COLAG/DERMO. AR, LES, Psoriasis, Polimiositis, Espondilitis Anquilosante.   X CARD-VASCUL. Trombosis,Cardiopatías,HTA, Várices, Arritmias   X   ENDOCR-METAB. DM, Gota, Obesidad, Bajo/Sobre peso, Tiroidopatías.   X DIGESTIVOS Gastritis, ERGE, Úlcera, Hemorroides, Constipación   X   GENERALES Sd. Consuntivo, Cáncer, Adenopatías, Sedentarismo.   X URINARIOS Enf. Renal, ITU, Cistitis, Anomalías Anatómicas   X   GINECOLOGIC. Menorragia, Gestaciones, Cesáreas, Dismenorrea   X NERVIOSOS DCV, Migraña, Epilepsia, Mareos, Neurocisticercosis   X   ALERGIAS Medicamentos, Alimentos   X PSIQUIATRICOS Depresión, Ansiedad, Psicosis, Trast. personalidad.   X   PSICOSOCIALES Estrés, Burnout, Moobing   X QUIRURGICOS. Hemirrafia, Apendicectomia, Colescistectomia   X   USO MEDICAMENT. Polifarmacia, Psicofármacos   X
Detalles del Antecedente FECHA DX DIAGNOSTICO TRATAMIENTO LUGAR DE TRATAMIENTO OTROS
FAMILIARES ENFERMEDAD O CAUSA DE MUERTE PADRE Niega MADRE Niega HERMANOS Niega	HABITOS NOCIVOS TABACO ALCOHOL DROGAS CAFÉ CONSUMIA ANTES CONSUME AHORA CANTIDAD DE CONSUMO TIEMPO DE CONSUMO
SINTOMAS AL MOMENTO DEL EXAMEN   Doy fé haber declarado con la verdad a las preguntas realizadas por el médico y revisado la consignación de datos antes de finalizar la evaluación.   Firma del Trabajador           DNI:

PA   Fr. Resp.   F. Card.   Talla (m) Peso (Kg) IMC

Coloque un aspa en las siguientes opciones: N: Normal A: Anormal D: Diferido     N A D       N A D       N A D   Uso de correctores NO SI 1 Estado general         10 Pulmones         19 Manos           NO   SI   2 Piel y Faneras         11 Cardiovascular         20 Hombro               3 Sis. Linfático         12 Abdomen         21 Codo         AV Lejos S/ corregir Corregida 4 Ojos         13 Percu. Lumbar         22 Rodilla         Ojo derecho     5 Oídos         14 Neurológico         23 Col. Vertebral         Ojo izquierdo     6 Nariz         15 Tacto rectal         24 Test aptitud Espalda: Puntaje   AV Cerca S/ corregir Corregida 7 Boca y faringe         16 Genitourinario           Abdomen     Ojo derecho     8 Cuello         17 Mamas           Cadera     Ojo izquierdo     9 Tórax         18 Psiquiátrico           Muslo                                         Lateral     Tonometría mmhg OD   OI     * Mayores de 45 años   OBSERVACIONES                   N A D     Fondo de ojo           Campos visuales           Profundidad           Test de Snell           Test de Ishihara         EXAMEN PSICOLÓGICO                 EXAMEN ODONTOLÓGICO   Piezas en mal estado:         Piezas ausentes:

GRUPO SANGUINEO       FAC. Rh          9 Radiografía de tórax (marque con un aspa) 0/0 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+ A B C Otro Cero 1/0 1 2 3 4               Normal Sospe. Neumoconiosis Calidad A B C D No Rx     N. A.       N. A.       1 Hemoglobina gr/dl       9 Tox screen           2 Hemograma       10 Electro cardiograma           3 Glucosa gr/dl       11 Espirometría           4 Colesterol Total gr/dl       12 Ev. Musculoesqueletica           5 Triglicéridos gr/dl       13 Parasitologia                       6 Orina       14 RPR ó VDRL         13 Audiometría Normal Anormal     7 Baciloscopía       15 Aglutinaciones en lamina           Khz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 8 Colinesterasa                     OD -- -- -- -- -- -- --                         OI -- -- -- -- -- -- -- OTROS EXAMENES U OBSERVACIONES

DIAGNOSTICOS (Médicos y Psicológicos) CIE-10   FIRMA Y SELLO: MÉDICO 1   2   3   4   5   6             FIRMA DEL TRABAJADOR

FECHA DEL EXAMEN