FICHA COMPLEMENTARIA DE HISTORIA OCUPACIONAL
(ANEXO 7C-DS055-2010-EM)
Apellidos y nombres:   Doc. identidad   Sexo
Lugar de nacimiento / / /   Lugar de procedencia / / /   Profesión
  FECHA OCUPACION EMPRESA Actividades de
la Empresa		 AREA de
TRABAJO
ALTITUD Tiempo de Trabajo FACTORES DE RIESGO LABORAL Otros examenes medicos (retiro)
  INICIO FIN Subsuelo Superficie Fecha Centro Medico Describir hallazgo
1         Físicos Químicos Eléctricos Ergonómi Biológic Psicosocial OTROS
Agente
Hrs. expo
%Uso Epp
Especificar
2         Físicos Químicos Eléctricos Ergonómi Biológic Psicosocial OTROS
Agente
Hrs. expo
%Uso Epp
Especificar
3         Físicos Químicos Eléctricos Ergonómi Biológic Psicosocial OTROS
Agente
Hrs. expo
%Uso Epp
Especificar
4         Físicos Químicos Eléctricos Ergonómi Biológic Psicosocial OTROS
Agente
Hrs. expo
%Uso Epp
Especificar
5         Físicos Químicos Eléctricos Ergonómi Biológic Psicosocial OTROS
Agente
Hrs. expo
%Uso Epp
Especificar
6         Físicos Químicos Eléctricos Ergonómi Biológic Psicosocial OTROS
Agente
Hrs. expo
%Uso Epp
Especificar
7         Físicos Químicos Eléctricos Ergonómi Biológic Psicosocial OTROS
Agente
Hrs. expo
%Uso Epp
Especificar
8         Físicos Químicos Eléctricos Ergonómi Biológic Psicosocial OTROS
Agente
Hrs. expo
%Uso Epp
Especificar
          1.- Físicos     Ruido,Vibración,Radiación,Calor,etc.  
2.- Químicos     Polvo,Metales pesados(Plomo,Cadmio),etc.
3.- Biológicos     Sangre,Secreciones,Bacterias,virus,hongos,etc.
    4.- Ergonómicos     Movimientos repetitivos,Levantamiento de cargas,etc.
    5.- Psicosociales     Ansiedad,Insatisfacción,agresividad,fatiga. Firma y sello del médico
Firma del Trabajador    
Nombres y apellidos       dia mes año
DNI   Huella digital