INFORME MEDICO OCUPACIONAL:
Tipo de evaluación:  
Historia Clinica:  Fecha: --
Empresa: Cargo:
Apellidos y Nombre:
Doc. de identidad:
Edad:
Fecha Ncto.: Lugar Ncto.:
Domicilio:
Teléfono: Estado Civil: Sexo:
Registros Basicos:
 
Peso: kg Talla: m IMC: kg/m2
 
F.C: por min F.R: por min PA: T°  
 
 
Prueba y Evaluaciones Médicas:
EVALUACIÓN MÚSCULO ESQUELÉTICA:
EVALUACIÓN AUDIOMETRÍA: Otras Alteraciones Auditivas
EVALUACIÓN PSICOLOGÍCA:
GUÍA TÉCNICA Y CUESTIONARIO DE ESPIROMETRÍA:
EVALUACIÓN DE ESPIROMETRÍA:
EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA DE TORAX:
TEST DE VERTIGO: NO APLICA
EVALUACIÓN FÍSICO OCUPACIONAL:
EVALUACIÓN ODONTOLÓGICA + PROFILAXIS
EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA:
Agudeza Visual Sin correciones Con correciones
O.D O.I O.D O.I
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Sello y firma del Médico que Certifica