HC:
	Nro Ficha:
FICHA DE EVALUACIÓN OSTEOMUSCULAR

Apellidos y Nombres:   DNI: Edad:     Fecha: Sexo:     Empresa:

1. DETALLE DEL PUESTO (describa y marque con una x)             Área de trabajo Puesto Manipulación de carga (kg) Postura habitual Movimientos Repetitivos Periodo de tiempo <25 25 - 50 >50 Sentado Pie Cabeza Tronco MMSS MMI

CUESTIONARIO DE SINTOMAS (comentar si tiene relación o no con el puesto de trabajo)       Ha tenido problemas (dolor, aumento de volumen, curvaturas, etc.) en los ultimos 12 meses, a nivel de: Durante los últimos doce meses ha estado incapacitado para su trabajo (en casa o fuera) por causa del problema: Ha tenido problemas en los últimos siete dias: Hombro Si         No Si         No Si         No Si         No Si         No Si         No Codo Si         No Si         No Si         No Si         No Si         No Si         No Muñeca Si         No Si         No Si         No Si         No Si         No Si         No Mano dedos Si         No Si         No Si         No Si         No Si         No Si         No Cadera Si         No Si         No Si         No Si         No Si         No Si         No Rodilla Si         No Si         No Si         No Si         No Si         No Si         No Tobillo Si         No Si         No Si         No Si         No Si         No Si         No

EXPLORACIÓN FISICA Articulaciones: movilidad y dolor (valorar según tabla 1) Articulación Abducc. Adducc. Flexion Extension Rot.Ext Rot. Int Irrad. Alt. Masa Hombro DER IZQ Codo DER IZQ Muñeca DER IZQ Mano y dedos DER IZQ Cadera DER IZQ Rodilla DER IZQ Tobillo DER IZQ   Test específicos MMSS   (+/-)     (+/-) Test de Phalen Der Signo de Neer** Der Izq Izq Test de tinel Der Test del brazo caido** Der Izq Izq Signo de frinkelstein Der       Izq         * Clasificar según escala de dolor ** Aplicar para trabajadores e operaciones , no para personal administrativo

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3.2 Simetria de miembros   Simetria de MMSS a la ectoscopia Normal Anormal         Observaciones   Simetria de MMII a la ectoscopia Normal Anormal         Observaciones

4. COLUMNA VERTEBRAL       4.1 Inspección         EJE ANTERO - POSTERIOR (marque con una x, y/o cemente)   Curvas Fisiologicas (ant - post) NORMAL AUMENTADA DISMINUIDA   Cervical   Dorsal   Lumbar   EJE LATERAL         Eje lateral NORMAL CONCAVIDAD AUMENTADA CONCAVIDAD DISMINUIDA   Dorsal   Lumbar

4.2 Examen Fisico         MOVILIDAD - DOLOR (valorar según tabla1)       Columna Vertebral Flexión Extensión Lateralización Izquierda Lateralización Derecha Rotación Derecha Rotación Izquierda Dolor (0/4) Irradación   Cervical   Lumbar

Test Especificos   +/-   +/-     LASAGUE Der. Izq.     SCHOBER Der. Izq.

PALPACIÖN (marque con una X)       Columna Apófisis espinosas dolorosas Contractura muscular       Cervical             Dorsal             Lumbar

TABLA 1   Grado 0 Ausencia de signos y sintomas.   Grado 1 Dolor en reposo y/o existencia de sintomatologia sugestiva.   Grado 2 Grado 1 más contractura y/o dolor a la movilización   Grado 3 Grado 2 más dolor a la palpación y/o percusión   Grado 4 Grado 3 más limitación funcional evidente clinicamente

5. COMENTARIOS / OBSERVACIONES (AMPLIACIÓN DE HALLAZGOS)

6. DIAGNOSTICO OSTEOMUSCULAR   1.   2.   3.   4.

7. RECOMENDACIONES