F 03
	EXAMEN OFTALMOLÓGICO

APELLIDOS Y NOMBRES		EDAD   años
EMPRESA	OCUPACIÓN	FECHA DE EXAMEN

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:

ENFERMEDAD ACTUAL:

EXAMEN:
AGUDEZA VISUAL	SIN CORRECTORES		CON CORRECTORES		Reflejos pupilares
	OD	OI	OD	OI
VISIÓN DE CERCA
VISIÓN DE LEJOS

VISIÓN DE COLORES

VISIÓN DE PROFUNDIDAD

FONDO DE OJO   • Ojo Derecho:   • Ojo Izquierdo:

REFRACCIÓN
LEJOS   SF CYL EJE DIP OD OI	CERCA   SF CYL EJE DIP OD OI

OBSERVACIONES / RECOMENDACIONES

	Firma y Sello del Médico Oftalmólogo
Datos del Formato
Versión 01, Fecha: 18 de Diciembre 2012