EVALUACIÓN MUSCULOESQUELETICA 1
Tipo de evaluación:
Historia Clínica: Fecha:
Empresa: Cargo:
Apellidos y Nombres:
Doc. de identidad:
Edad:
Fecha Ncto.: Lugar Ncto.:
Domicilio:
Teléfono: Estado Civil: Sexo:
Aptitud de Espalda Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Ptos Observaciones
FLEXIBILIDAD
FUERZA
ABDOMEN
CADERA
MUSLO
ABDOMEN
LATERAL
        TOTAL  
Rangos Articulares Óptimo: 1 Limitado: 2 Muy Limitado: 3 Ptos Dolor contra resistencia SI / NO
Abeducción de hombro (Normal 0º - 180º)
Aducción de hombro (Normal 0º - 80º)
Rotación externa
(Normal 0º-90º)
Rotación interna de hombro
Observaciones: TOTAL  
 
Según la EVALUACIÓN DE CAPACIDAD FÍSICA,el médico que suscribe CERTIFICA que el trabajador:
 
No tiene limitaciones funcionales
   
Tiene limitaciones funciones
 
  FIRMA MÉDICO EVALUADOR
 
  EVALUACIÓN MUSCULOESQUELETICA 2
APELLIDOS Y NOMBRES: FECHA: HC N°:
ANAMNESIS  
ANTECEDENTES OSTEOMUSCULARES
 Tendinitis   Lumbalgias   Fracturas  
Observaciones:
EXAMEN FÍSICO
COLUMNA VERTEBRAL
CURVAS  FISIOLÓGICAS  A-P   PALPACIÓN
CERVICAL COLUMNA CERVICAL
DORSAL COLUMNA DORSAL
LUMBAR COLUMNA LUMBAR
DESVIACIÓN   DEL   EJE  LATERAL COLUMNA LUMBOSACRA
DORSAL EXPLORACION  NEUROLÓGICA
LUMBAR LASEGUE
MOVILIDAD  Y  DOLOR        
  Flexion Extens Lat izq Lat der Rot izq Rot der DOLOR 0 - 4 IRRADIACIÓN
 CERVICAL
 DORSAL
 LUMBAR
 LUMBSACRA
EXPLORACIÓN MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
HOMBROS OBSERVACIÓN
  ABDUC ADDUC FLEXION EXTENS ROT.EXT. ROT.INT. DOLOR IRRADIACION MASA MUSC.
 DERECHO
 IZQUIERD
CODOS
  FLEXIÓN EXTENSIÓN PRONACIÓN SUPINACIÓN DOLOR IRRADIACIÓN MASA MUSC.
 DERECHO
 IZQUIERD
MUÑECAS
  FLEXIÓN EXTENS PRONAC SUPINAC D. RADIAL D. CUBIT PHALEN TINEL FINKELSTEIN DOLOR
 DERECHO
 IZQUIERD
MANOS Y DEDOS
  PINZA FLEXION MCF FLEXION IFP FLEXION IFD EXTENS MCF EXTENS. IFP EXTENS. IFD
 DERECHO
 IZQUIERD
CADERA
  FLEXIÓN EXTENSIÓN HIPEREXTENS ABDUCCIÓN ADDUCCIÓN ROTAC INT. ROTAC. EXT.
 DERECHO
 IZQUIERD
RODILLAS TOBILLO / PIE PIES / DEDOS
  DERECHA IZQUIERD     DER IZQ     DER IZQ
 LACHMAN    FLEX DORSAL    MCF
 CAJON ANT    FLEX PLANTAR    IFP
 CAJON POST.    INVERSION    IFD
 BOSTEZO L. LAT. INT    EVERSION    CAVO
 BOSTEZO L. LAT. EXT    ABDUCCION    PLANO
 STEIMANN    ADDUCCION        
 APLEY    
 MACMURRAY   SIGNOS Y SÍNTOMAS
 TENDON PATELAR    GRADO 0 AUSENCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS
 GENU VARO    GRADO 1 EXISTENCIA DE SÍNTOMAS SUGESTIVOS
 GENU VALGO    GRADO 2 GRADO 1 MAS CONTRACTURA Y/O DOLOR A LA MOVILIZACIÓN
 MARCHA    GRADO 3 GRADO 2 MAS DOLOR A LA PALPACIÓN Y/O PERCUSIÓN
     GRADO 4 GRADO 3 MAS LIMITACIÓN FUNC. EVIDENTE CLÍNICAMENTE, DOLOR AL REPOSO
OTRAS OBSERVACIONES:
CONCLUSIONES: RECOMENDACIONES:
VALORACIÓN DE LA APTITUD :
 APTO
 APTO CON RESTRICCIONES
 NO APTO
 EN OBSERVACION