Anexo2
Nro. Inf:   N° HC:  
I.- Datos Generales
Apellidos y Nombres:
Día Mes Año
Edad: años Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento:
Grado de Instrucción: Lugar de Residencia
Puesto de trabajo:  
Empresa donde labora:
Día Mes Año
    Fecha de evaluación: 
II.- MOTIVO DE EVALUACIÓN
III.- Observación de Conductas
Presentación Adecuado (  ) Inadecuado (  )      
Postura Erguida (  ) Encorvada (  )      
Discurso Ritmo: Lento (  ) Rápido (  ) Fluido (  )
  Tono: Bajo (  ) Moderado (  ) Alto (  )
  Articulación: con dificultad (  ) sin dificultad (  )    
Orientación Tiempo: Orientado (  ) Desorientado (  )    
  Espacio: Orientado (  ) Desorientado (  )    
  Personal: Orientado (  ) Desorientado (  )    
IV.- RESULTADOS DE EVALUACIÓN
      • Nivel Intelectual :
      • Coordinación Visomotríz : Adecuada
      • Nivel de Memoria :
      • Personalidad :
      • Afectividad :
V.- CONCLUSIONES
Area Cognitiva:   
Area Emocional:   
APTO          NO APTO            OBSERVADO       APTO CON RESTRICCIÓN       EVALUADO
 
VI. RECOMENDACIONES