EXONERACION DE RESPONSABILIDAD  
  I. POR NO AUTORIZACIÓN EN PROCEDIMIENTO  
Yo, identificado con DNI N° domiciliado
en, no autorizo que se efectue en mi persona o en
la de mi esposo(a), hijo(a), padre, madre el procedimiento de
  indicado por el Médico tratante de CENTRO MÉDICO VITALUZ BURCAL.
Dr Colegio Médico N° y asumo la responsabilidad por
esta decisión, exonerando de cualquier clase de responsabilidad a la firma CENTRO MÉDICO VITALUZ BURCAL y su personal interviniente.
Siendo las 02:19:26 horas. Lima, de de 201
         
  RESPONSABLE   TESTIGO  
  DNI     DNI    
     
  II. POR NO ATENCIÓN  
Yo, identificado con DNI N° domiciliado en
declaro no necesitar de los servicios de la
Unidad Médica de CENTRO MÉDICO VITALUZ BURCAL, la cual ha acudido a mi llamado de solicitud de atención para mi persona o en la de mi esposo(a), hijo(a),
padre, madre,   y asumo la responsabilidad del pago de los gastos generados por el servicio solicitado.
 
Siendo las 02:19:26 horas. Lima, de de 201
         
  RESPONSABLE   TESTIGO  
  DNI     DNI