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| FORMATO EMERGENCIA | ||
| N° de Registro | Fecha: | Hora |
| Apellidos y Nombres |
| Fecha de Nacimiento | Edad: | Sexo | |||
| M | F | ||||
| Dirección | Jirón | Calle | Avenida | N° Manzana | |
| Lote | Localidad | Distrito | Provincia | Departamento |
| Funciones Vitales | Presión Arterial | Frec. Respiratoria | Pulso | Temperatura | Frec. Cardiaca |
| Funciones Biológicas |
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| Motivo de la Emergencia |
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| Síntomas y Signos |
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| Diagnósticos |
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| Tratamiento |
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| Exámenes Auxiliares |
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| Evolución |
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| Diagnóstico de Alta |
Fecha Hora | |
| Médico Tratante | ||
| Nombres y apellidos | Sello y Firma |