FICHA MÉDICA  
 
  DATOS GENERALES DEL AFILIADO
 NOMBRE:    DNI:   HC: 
 CIP:    SEDE:    FECHA DE INGRESO:    POLIZA:  
 F. NACIMIENTO:  --  SEXO:      M (  )    F (  )  ESTADO CIVIL:     INSTRUCCION:   
 DOMICILIO:    DISTRITO:    TELEFONO:   
 ANTECEDENTES
HABITOS NOCIVOS
Fuma Tipo mas frecuente: Nivel de Consumo
Toma Licor Tipo más frecuente: Nivel de Consumo NO
Consume Drogas Tipo de droga que usa: Nivel de Consumo
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS  
1. ALERGIAS MEDICAMENTOSAS NO
 
2. ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS NO
 
3. ENFERMEDADES OFTALMOLÓGICAS NO
 
4. ENFERMEDADES OTORRINOLARINGOLÓGICAS NO
 
5. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS NO
 
6. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES NO
 
7. ENFERMEDADES GASTROENTEROLÓGICAS NO
 
8. ENFERMEDADES APARATO GENITO URINARIO NO
 
9. ENFERMEDADES GINECOLÓGICAS NO
 
10. ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS NO
 
11. ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS NO
 
12. ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR NO
 
13. ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS NO
 
14. ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS NO
 
15. ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS NO
 
16. ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS NO
 
17. CIRUGÍAS NO
 
ENFERMEDAD ACTUAL
   
  ANTECEDENTES FAMILIARES
  PADRE:   MADRE:
  OTROS FAMILIARES:
 ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:
 1. GRUPO SANGUINEO:   R.H.:   2. PARTO:  N (    )    C (    )    D (    )    F (    )    V (    )    3. MENARQUIA:    4. FO:    5. R.C.:    6. FUR:  
 INMUNIZACIONES:  
 OBSERVACIÓN:
 
   
 NOMBRE:  
FECHA:    
  FUNCIONES BIOLÓGICAS:
  SUEÑO: NORMAL  
  APETITO: NORMAL  
  ORINA: NORMAL  
  DEPOSICIÓN: NORMAL  
  PESO: NORMAL  
 EXAMEN CLÍNICO
 1. EXAMEN GENERAL
 TALLA:   PESO:   PULSO:    P.A   TEMPERATURA:    F.R.:   Sat O2:
2. EXAMEN REGIONAL
  NORMAL  
CRÁNEO
OJOS
NARIZ
BOCA
FARINGE
AMIGDALAS
OIDOS
CUELLO
TORAX
SIMÉTRICO ASIMÉTRICO
PIEL
UÑAS
TEJ. CEL SUBCUTANEO
SIST. OSEO ARTICULAR
CARDIOVASCULAR
ABDOMEN
PULMONES
REGIÓN INGUINAL
GENITO URINARIO
GINECOLOGICO
NEUROLÓGICO
 MEDICACIÓN HABITUAL
 
 MÉDICO:   N° C.M.P   FIRMA